АКТ

обследования  жилищно- бытовых  условий  учащегося

_____ класса

                                                                                           «____»_______ 2015  г.

Семьи  несовершеннолетнего (Ф.И.О., дата рождения) _________________________________________________________________

Образовательное учреждение  МОУ ООШ № 6 г. Аткарска

Проведено обследование жилищно-бытовых условий семьи, проживающей по адресу: г. Аткарск, ул. __________________________________________

Цель обследования   _______________________________________________ 

Обследование установило:

Семья несовершеннолетнего состоит из_____________________________.

Из  них  проживает в данное  время  в семье (родственные отношения- Ф.И.О., дата  рождения,  образование, род занятий: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Родители  в_______________________________________________________

Дом  (деревянный, кирпичный),  этажей: _______________________________

Благоустройство:  ____________________________________________________________________________________________________________________

Занимаемая площадь: _______________________________________________

Температурный режим: _____________________________________________

__________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Источник дохода: источниками дохода являются __________________________________________________________________

Краткое описание: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

РЕКОМЕНДОВАНО:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________             

                          Обследование произвели: 

Социальный педагог                                  __________________ Степанов .М.В

Классный руководитель __ класса              _________________

Родители (законные представители) ребенка:

Мать_____________________________________________________________

 ФИО родителя(подпись)                                       

Отец______________________________________________________________

Контактный телефон ______________________________________